Терапия рака простаты с помощью высокоинтенсивного фокусированного ультразвука

Томас А. Гарднер  Майкл О. Кох
Медицинский центр университета Индианы, Индианаполис
Clinical Genitourinary Cancer,
том 4, номер 3, стр.187-192, 2005 г.

Адрес для корреспонденции: Томасу А. Гарднеру, д-ру медицины

Отделение урологии

Медицинский центр университета Индианы

535 д-р Н. Барнхил, RT-420

Индианаполис, штат Индиана 46202

Факс: 317-274-0174

Э-почта: thagardn@iupui.edu

Краткое изложение

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU) используется для абляции доброкачественных и злокачественных тканей простаты на протяжении нескольких десятилетий. В этой статье обобщены технологии и доступные клинические исследования, известные до настоящего времени. Продолжающееся совершенствование технологии в сочетании с тщательно спланированными клиническими исследованиями позволят HIFU-терапии стать частью арсенала для борьбы с раком простаты.

Введение

Рак простаты продолжает оставаться самым распространенным диагнозом рака, кроме рака кожи и, несмотря на снижающуюся тенденцию смертности, остается на втором месте, уступая только раку легкого. По оценкам только в 2004 году, четверть миллиона мужчин в США были информированы о наличии у них рака простаты 1. У мужчин, столкнувшихся с таким диагнозом, имеется несколько жизнеспособных вариантов лечения, включая бдительное ожидание, хирургическую операцию, лучевую, тепловую или гормональную терапию. Из-за неизвестной агрессивности индивидуальных раковых образований в простате и известной болезненности, связанной с практикуемыми терапевтическими методами, продолжается поиск новых минимально инвазивных терапевтических процедур для лечения рака простаты. Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU) представляет собой метод тепловой терапии, который первоначально начал применяться для лечения опухолей центральной нервной системы еще в 50-х годах прошлого столетия 2. В 90-е годы, потенциал абляции простаты с помощью HIFU был сначала продемонстрирован на подопытных собаках, а затем почти сразу же был перенесен на мужчин, у которых отмечался доброкачественный 5-7 или злокачественный 8,9 рост простаты.

Первоначальные исследования при лечении заболеваний простаты привели к возникновению нескольких отличных медицинских центров мирового значения и двух доминирующих технологий, которые находятся в непрерывном развитии. В этом обзоре ставится цель познакомить читателя с эволюцией темы до текущей технологии, рассмотреть исследования, описанные в литературе, и обсудить роль, которую HIFU-метод может сыграть в управлении раком простаты в будущем.

Технология высокоинтенсивного фокусированного ультразвука

В основе терапии высокоинтенсивного фокусированного ультразвука лежит использование ультразвуковых волн, которые разрушают ткань в фокусе ультразвукового преобразователя, не повреждая ткани, через которую эти волны проходят. В фокусе преобразователя происходит концентрация ультразвуковой энергии и создание температур, которые могут превышать 100 °C, приводящих к полному коагулятивному некрозу и разрушению ткани. Образуется фокусная зона, размер которой зависит от многих факторов, таких как фокусная длина, мощность на единицу площади, частота и время ультразвуковой волны, а также структура ткани. Это множество параметров обеспечивает гибкость и точность метода HIFU. Первоначально этот метод был опробован на животных и людях в 1940-х и 1950-х годах в Университете Индианы для разрушения выбранных участков центральной нервной системы 2. Теперь признано, что HIFU, проникая через кожу и слизистую оболочку, может коагулировать и разрушать ткань в разнообразных условиях терапевтического лечения, включая мозг, простату, селезенку, печень, почки, грудную клетку и кости 10-13.

Технология трансректального лечения предстательной железы

Ультразвук трансректальной направленности в течение многих десятилетий использовался радиологами и урологами для диагностики состояния простаты, что обусловило естественный переход к разработке терапевтического метода с использованием HIFU. Было исследовано трансректальное воздействие HIFU для лечения доброкачественного и злокачественного роста простаты с учетом общих признаков, и поскольку такой способ был минимально инвазивным и потенциально обеспечивал полную абляцию. Обширные исследования на подопытных животных привели к созданию трансректального зонда, который обеспечил необходимые характеристики для абляции доброкачественной гиперплазии простаты (ДГПЖ). Эти первые результаты в части ДГПЖ положили начало исследованиям трансректальной HIFU-терапии рака простаты.

В настоящее время установки HIFU для лечения рака простаты производят две компании. Установка Ablatherm® выпускается компанией EDAP TMS S.A. (Лион, Франция) 14 и установка Sonoblate 500® выпускается компанией Focus Surgery Inc. (Индианаполис, США)15. Каждый из медицинских центров HIFU сосредоточил свои исследования на использовании одной из установок. В частности, установку Ablatherm® используют Gelet 4,7,8,16, Chaussy и Thuroff 17-18, Beerlage 19 и Kiel 20, тогда как установку Сонаблейт, прежде всего используют Madersbacher 5,9,21,22, Uchida 23-25 и Gardner 26 для лечения ДГПЖ и/или локализованного рака предстательной железы. В таблице 1 приведены основные характеристики каждой из этих установок трансректального HIFU 14,15.

Технология трансректального лечения предстательной железы

Ультразвук трансректальной направленности в течение многих десятилетий использовался радиологами и урологами для диагностики состояния простаты, что обусловило естественный переход к разработке терапевтического метода с использованием HIFU. Было исследовано трансректальное воздействие HIFU для лечения доброкачественного и злокачественного роста простаты с учетом общих признаков, и поскольку такой способ был минимально инвазивным и потенциально обеспечивал полную абляцию. Обширные исследования на подопытных животных привели к созданию трансректального зонда, который обеспечил необходимые характеристики для абляции доброкачественной гиперплазии простаты (ДГПЖ). Эти первые результаты в части ДГПЖ положили начало исследованиям трансректальной HIFU-терапии рака простаты.

В настоящее время установки HIFU для лечения рака простаты производят две компании. Установка Ablatherm® выпускается компанией EDAP TMS S.A. (Лион, Франция) 14 и установка Sonoblate 500® выпускается компанией Focus Surgery Inc. (Индианаполис, США)15. Каждый из медицинских центров HIFU сосредоточил свои исследования на использовании одной из установок. В частности, установку Ablatherm® используют Gelet 4,7,8,16, Chaussy и Thuroff 17-18, Beerlage 19 и Kiel 20, тогда как установку Сонаблейт, прежде всего используют Madersbacher 5,9,21,22, Uchida 23-25 и Gardner 26 для лечения ДГПЖ и/или локализованного рака предстательной железы. В таблице 1 приведены основные характеристики каждой из этих установок трансректального HIFU 14,15.

Между этими 2 установками существуют технические различия, их модификации продолжают быстро развиваться. Сонаблейт® работает с частотой 4 МГц, тогда как Ablatherm® - с частотой 2.25-3 МГц. При более высоких частотах образуются более высокие температуры за тот же период времени. В установке Sonoblate 500® использована технология расщепленного луча 27, которая позволяет увеличить размер фокусной зоны, скорость лечения, и которая обеспечивает почти одновременный показ изображения на мониторе и лечение.

Конструкция установки Ablatherm® позволяет предварительно задать ультразвуковой план зоны лечения, но не обеспечивает одновременный мониторинг в процессе лечения. Предохранительная утилита в программном обеспечении останавливает лечение HIFU, если регистрируется движение пациента от заданного плана в установке Ablatherm®.

Трансректальная HIFU-терапия выполняется под общей или локальной анестезией. Высокочастотный зонд преобразователя, помещенный в защитный чехол, заполненный охлажденной дегазированной жидкостью или при комнатной температуре, вводится в прямую кишку. Он служит акустическим интерфейсом и в некоторых случаях охлаждает стенку прямой кишки. Функционально в этих установках применяются 2 преобразователя, преобразователь низкой энергии (3-4 МГц) для показа изображения и преобразователь высокой энергии для лечения. Простата изображается в сагиттальной и венечной плоскостях, и на изображении выделяется фокусная зона лечения. В обеих системах имеется цикл лечения, в течение которого зона лечения нагревается, а затем охлаждается. Во время фазы охлаждения, зонд, управляемый компьютером, выбирает следующую зону лечения, отстоящую от первой (5 секунд включение и 5 секунд выключение в установке Ablatherm®, и 3 секунды включение и 6 секунд выключение в Sonoblate 500®). В установке Sonoblate диагностическое изображение обновляется в течение фазы охлаждения, что позволяет отслеживать в реальном времени изменения ткани, связанные с лечением, в границах зоны лечения и акустические изменения в прилегающем участке стенки прямой кишки. В установке Ablatherm® используется терапевтический зонд с одним фокусным расстоянием зоны лечения. После завершения лечения, любую необработанную переднюю ткань можно обработать впоследствии после сокращения простаты. Установка Sonoblate 500® имеет 4 варианта  фокусного расстояния от 2.5 см до 4 см. С их помощью за тот же сеанс можно лечить зоны с различной глубиной.

Использование трансректального высокоинтенсивного фокусированного ультразвука для лечения доброкачественной гиперплазии простаты

Воздействие высокоинтенсивного фокусированного ультразвука изучалось наиболее пристально при лечении простаты, Первоначально, его испытали в экспериментах на простате собак Gelet 4, Bihrle 28 и Kincaide 29. Впервые об использовании трансректального зонда для лечения ДГПЖ на людях сообщили в середине 1980-х специалисты отделения урологии университета Индианы и Madersbacher 5 в Вене. Bihrle сообщил о своих предварительных результатах на 15 пациентах в 1994 году 6. Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук был использован для коагуляции небольшого участка периуретральной области простаты. Наиболее распространенным осложнением после лечения HIFU была транзиторная ретенция мочеиспускания, которая отмечалась у 73% пациентов. В двух последующих больших исследованиях изучалась эффективность и безопасность HIFU для лечения симптоматического ДГПЖ 21,30.

Клинические исследования во многих центрах на предшествующей установке Сонаблейт® - Сонаблейт® продемонстрировали стабильное совершенствование в части нормирования расхода воды, улучшения градации симптомов и сокращение послеоперационных осложнений у 70 мужчин у 8 исследователей 26. Это исследование подчеркнуло способность многих исследователей в других клиниках получить подобные результаты. Исследования на установке Сонаблейт® предназначались для небольших объемов простаты из-за временных ограничений предшествующей технологии и объясняют нехватку долгосрочной эффективности этих исследований. Существующая и будущая технология позволят лечить ткани простаты большего объема при той же процедуре лечения.

Трансректальный подход к лечению РПЖ

Исследования выполнимости

Первоначально, была проведена серия исследований выполнимости. Madersbacher составил группу из 29 пациентов и применил установку Сонаблейт® (6 сек вкл / 12 сек выкл) для частичной абляции простаты непосредственно перед радикальной простатэкномией 22. Все экземпляры сравнивались с помощью предоперационного HIFU – ориентированного ультразвука для определения эффекта лечения. Это сравнение позволило выявить ограниченное экстрапростатическое изменение в прямой кишке или в месте нервно-сосудистого пучка, несмотря на включение капсулы простаты в зону лечения. В дополнение к этому позитивному краткосрочному профилю безопасности, можно было видеть демаркацию некротизированных участков ткани с резко выраженными границами, соответствующими зоне лечения, и не наблюдались какие-либо непосредственные перипростатические изменения, вызванные процедурой.

Beerlage сообщил о 14 пациентах, пролеченных на установке Ablatherm до половины простаты за 7-12 дней до радикальной простатэктомии 19. У всех экземпляров простаты наблюдался полный некроз в фокусной зоне с устойчивым обнаружением жизнеспособной ткани простаты в заднем сегменте в границах зоны лечения. У четырех из 14 (29%) экземпляров наблюдались небольшие жизнеспособные опухоли в заднем сегменте в границах зоны лечения.

Магнитно-резонансная томография (MRI) с усилением гадолинием стала стандартом жизнеспособности терапии после термической обработки тканей, независимо от используемой технологии термической абляции. Rouviere выполнил MRI с усилением гадолинием за 2-5 дней до лечения и после лечения HIFU 21 пациенту и сравнил изображения с результатами биопсии после лечения 31. Были опубликованы сообщения о некоторых критических результатах, полученных с помощью установки Ablatherm: (1) лечение HIFU приводит к транзиторному увеличению объема простаты 43-52 см3 на второй день, (2) зона, пролеченная HIFU, выглядит гипоинтенсивной зоной, окруженной периферийной оправой усиления на изображениях, насыщенных жиром с усилением гадолинием взвешенных по T1, (3) не наблюдалась никакая корреляция MRI со степенью некроза или присутствия жизнеспособной опухоли при биопсии; и (4) присутствие целевой, но непролеченной ткани простаты в передней области простаты.

Эти исследования выполнимости позволили сделать предложение, что с помощью HIFU можно благополучно выполнять абляцию ткани простаты, но выдвинули на первый план несколько проблем, с которыми столкнулась эта технология. Исследования, проведенные Beerlage и Rouviere, ограничены одной фокусной зоной 19,31.

Клинические исследования

При рассмотрении литературы становится ясно, что, хотя HIFU представляет собой минимально инвазивный метод лечения, способный обеспечить полную абляцию простаты, терапевтические установки непрерывно совершенствуются из-за их ограничений применимости для общей урологической практики. В нескольких клинических исследованиях использовался трансректальный HIFU для лечения локализованного рака предстательной железы, локально запущенного рака простаты и рецидивного рака простаты. Различные проекты исследований и непрерывное совершенствование конструкции установок затрудняют прямое сравнение результатов. В таблице 2 приведены данные из различных клинических испытаний 16,17,20,23-25,32,33.

Madersbacher с коллегами первым исследовал выполнимость HIFU для лечения локализованного рака простаты 9. Эти исследователи лечили 29 пациентов с использованием терапии HIFU перед радикальной простатэктомией с помощью установки Сонаблейт®, предшественницы применяемой в настоящее время установки Sonoblate 500®. Эти исследователи подтвердили, что HIFU формирует демаркацию некротизированных участков с резко выраженными границами без повреждения стенок прямой кишки. У двух таких пациентов наблюдалась резкая демаркация раковых участков от ультразвука, и к этой области был применен HIFU. У этих пациентов не было отмечено никакого термического повреждения, причиненного прямой кишке или нервно-сосудистого пуска даже притом, что зона лечения HIFU простиралась на простатическую капсулу. Beerlage впоследствии подтвердил эти полученные данные, используя установку Ablatherm® 19.

Gelet сообщил о лечении на установке Ablatherm® 82 пациентов с клинической стадией рака простаты T1/2 8. Он впоследствии представил свои всесторонние результаты, полученные в 2000 году. Согласно последнему отчету, пациенты с клинической стадией T1/2 и уровнем простатического специфического антигена (ПСА) <20 нг/мл считаются соответствующими кандидатами на полную абляцию простаты на установке Ablatherm®. У 46% пациентов была клиническая стадия T1, у 49% была клиническая стадия T2 и у 5% был выявлен локальный рецидив лечения после окончательной внешней лучевой терапии. Неоадъювантная гормональная терапия назначалась 9 % пациентам, у которых были плохие результаты ПСА. 41%, 39%, 11%, 7% и 1 % пациентов были пролечены 1, 2, 3, 4 и 5 сеансами HIFU, соответственно.

Клинические результаты исследования, проведенного Gelet и его коллегами показали, что у 78% пациентов была отрицательная повторная биопсия через 3 и 12 месяцев 16. У 56% пациентов нижний показатель ПСА был <1 нг/мл. У сорока двух пациентов (51%) была отрицательная биопсия и нижний показатель ПСА <1 нг/мл. Был также выполнен актуриальный анализ пациентов группы низкого риска (ПСА <10, градация по Глизону <7) и группы умеренного риска (ПСА <15, градация по Глизону <8), и нормы безрецидивной выживаемости по критериям, указанным ранее, были 83% и 68%, соответственно. Средний период последующих наблюдений для всей серии составил 17.6 месяцев (диапазон 3-68.5 месяцев). Среднее время послеоперационной катетеризации составило 8.5 дней. Среднее время до нижнего показателя ПСА составило 5 месяцев.

С 1997 по 2000 год, Kiel и его коллеги пролечили на установке Ablatherm® 62 пациента с локализованным раком предстательной железы 20. В отличие от Gelet и его коллег, было сделано только 1.2 сеанса на пациента. Точно также, это исследование проводилось на гетерогенном контингенте, в котором у 5 пациентов был рецидив лечения после лучевой терапии, у 3 пациентов рецидив лечения после радикальной простатэктомии и у 4 пациентов локально запущенная болезнь, требующая локального уменьшения объема простаты. Пациенты с локализованной формой болезни, которые были сопоставимыми с другой серией, были разделены на группу низкого риска (n = 28; клиническая стадия T1/2, ПСА <15 нг/мл, градация по Глизону 7) и группу умеренного риска (n = 11; клиническая стадия T1-3, ПСА и градация по Глизону не ограничены). Средний период последующих наблюдений составил 15 месяцев. В целом, эти авторы использовали относительно слабые критерии для достижения успеха при лечении и определили его как отрицательная биопсия и ПСА <4 нг/мл. У 87% группы низкого риска и 55% группы умеренного риска было полное соответствие этим слабым критериям. Полное соответствие уменьшилось с 87% до 71%, и у 46% пациентов группы низкого риска была отрицательная биопсия и более строгий исходный показатель ПСА <1 нг/мл и 0.5 нг/мл, соответственно.

Chaussy и Thuroff сообщили в 2000 году о результатах 3-летних исследований HIFU на установке Ablatherm® лечения локализованного рака предстательной железы 18,34. Было проведено лечение 184 пациентов, которым в общей сложности  было сделано 232 сеанса HIFU (1.26 курса лечения на пациента). Эти авторы сообщают о первых результатах лечения группы из 90 пациентов с использованием генератора нижнего мегагерцового диапазона (2.25 МГц) и более позднем опыте лечения 94 пациентов с использованием 3 МГц генератора. Кроме того, при последних курсах лечения применялось устройство ректального охлаждения. Критерии консенсуса включали клиническую стадию T1/2, ПСА <20 нг/мл и объем простаты <30 мл. У 90% процентов пациентов была градация по Глизону <7. К 48% пациентов применялась неоадъювантная гормональная терапия, средний период последующих наблюдений для этой серии составил только 193 дня. Эти исследователи также отметили существенное уменьшение побочных эффектов, связанных с лечением, при использовании 3 МГц установки, и уменьшение осложнений ректоуретрального соустья с 3 % до 0.5 % с этими усовершенствованиями. Эти авторы также сообщили, что у одной трети их пациентов наблюдались ярко выраженные предоперационные симптомы недержания, и им была сделана трансуретральная резекция простаты после лечения HIFU.

В 2003 году были опубликованы результаты большого исследования в объединенном центре, полученные с использованием установки Ablatherm®. В этом отчете приводятся результаты лечения HIFU 402 пациентов в 6 европейских клиниках 33. Это было неконтролируемое клиническое исследование пациентов, которые считались непригодными кандидатами на радикальную хирургию простаты. 35 пациентам (9%) была ранее сделана лучевой терапии, и 104 пациентам (26%) была проведена некоторая форма гормональной терапии. Для анализа эффективности пациенты были разделены на группы низкого, промежуточного и высокого риска. Эффективность оценивалась по биопсии простаты и уровню ПСА сыворотки крови.

Среднее число лечений на пациента составило 1.47; 28% пациентов потребовалось 2 сеанса лечения. 288 пациентам была сделана биопсия простаты после HIFU, у 87% была отрицательная биопсия: 92%, 86% и 82% в группах низкого, промежуточного и высокого риска, соответственно. Средние уровни исходного показателя ПСА в группах низкого, промежуточного и высокого риска составили 1.3 нг/мл, 1.4 нг/мл и 3.1 нг/мл, соответственно. Большие объемы простаты прогнозировались рецидивами лечения по биопсии и показателю ПСА. Транзиторная задержка мочеиспускания была наиболее распространенным осложнением, которое встречалось у всех пациентов и длилось в среднем 5 дней. Продолжительная ретенция наблюдалась у 9% пациентов. Хотя можно было предсказать высокую степень стриктур уретры и контрактур шейки мочевого пузыря при полном лечении уретры, эти осложнения наблюдались только у 3.6% пациентов. Наиболее серьезным осложнением этого терапевтического метода является образование ректоуретрального соустья, которое наблюдалось у 5 пациентов (1.2%) до использования устройства ректального охлаждения. Небольшое, умеренное или сильное недержание мочи отмечалось у 11%, 3% и 1.5% пациентов, соответственно. Сильное недержание мочи, требующее вмешательства, отмечалось у 1.5% пациентов. Наконец, сообщалось об импотенции только у 35 пациентов (9%).

Наиболее интенсивно действие установок Sonoblate изучалось в Японии. Uchida с коллегами являются единственными исследователями, которые сообщили об исследованиях на установке Sonoblate 200® для лечения локализованного рака простаты 23. В установке Sonoblate 200® используется генератор мощности частотой 4 МГц, позволяющий работать с различными характеристиками ткани, и в комплект входит устройство ректального охлаждения. Для 20 пациентов было проведено 28 сеансов лечения (1.4 сеанса на пациента). У всех пациентов была локализованная форма болезни, средний ПСА 9.65 нг/мл и градация по Глизону ≤7. Четырем пациентам (20%) была проведена предоперационная гормональная терапия. Послеоперационная гормональная терапия пациентам не делалась. Исходный показатель ПСА <0.5 нг/мл, 0.5-1 нг/мл и 1.01-2 нг/мл наблюдался у 65%, 25% и 10% пациентов, соответственно. Этот же медицинский центр впоследствии опубликовал данные 5-летней нормы биохимической безрецидивности 67% 25. У пациентов с предоперационными уровнями ПСА <10 нг/мл наблюдалась норма 5-летней безрецидивной выживаемости 88%. Японский опыт с применением установки Sonoblate 500® теперь превышает 420 пациентов.

История применения установки Sonoblate 500® совсем недавно была дополнена первым проведенным в США исследованием по использованию HIFU для лечения локализованного рака предстательной железы в медицинском университете Индианы. Это исследование было структурировано как исследование выполнимости с целью проверки безопасности, и, в меньшей степени, для оценки эффективности этой технологии перед направлением запроса в Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США о разрешении хирургическому центру университета провести межлабораторное установочное испытание для исследования истинной эффективности этой технологии. Полные результаты этого испытания будут предметом отдельной публикации. Вкратце, на этой установке было пролечено 20 пациентов с раком простаты на ранней стадии (T1/2, градация по Глизону ≤7, и ПСА ≤10 нг/мл). Период последующих наблюдений включал принудительную обширную биопсию отдела через 6 месяцев после лечения. Успешный результат определялся как отрицательная обширная  биопсия отдела через 12 месяцев. Нижний показатель ПСА <1 нг/мл наблюдался у 58% пациентов в целом и у 65 % пациентов, которые прошли предоперационную терапию, когда это было показано. Транзиторная ретенция мочеиспускания была отмечена у всех пациентов, и у одного пациента образовалось ректоуретральное соустье, которое зажило с временной фекальной диверсией. Параллельное исследование на пациентах с локальными рецидивами болезни после лучевой терапии дало начальные результаты по безопасности и эффективности метода, но до настоящего времени было пролечено только 3 из 20 пациентов.

Будущие направления

Потенциал HIFU лежит в его минимально инвазивном разрушении ткани, наблюдаемой на изображении. Использование ультразвука дает возможность разработать алгоритмы лечения, основанные на характеристиках ткани под действием ультразвука. Например, изображение в фокусной точке до лечения позволяет выполнить селективную абляцию ткани, исходя из удельной отражательной способности. В частности, для ткани с определенной степенью отражательной способности, относящейся к ткани желез, может потребоваться другой уровень энергии по сравнению с тканью стромы. Дополнительно, наряду с выбором соответствующих уровней энергии, адаптированных к конкретным тканям и гарантирующих полную абляцию всей простаты, имеется возможность использования технологии потока мощности, основанной на доплеровском эффекте, которая позволяет увеличивать уровни энергии в областях нервно-сосудистых пучков, захваченных раком, в границах капсулы простаты, и одновременно уменьшать энергию на нервно-сосудистых пучках вне капсулы простаты, добиваясь, таким образом, максимальной эффективности, и сводя к минимуму морбидность, связанную с лечением.

Говоря в целом, высокоинтенсивный фокусированный ультразвук применяется для эффективного удаления ткани простаты, но требует дальнейшего понимания и совершенствования в части прецизионности и точности оборудования, которым он создается, чтобы обеспечить его общее применение для терапии доброкачественных и злокачественных изменений простаты. Функции визуализации в реальном времени и фокусированной абляции этой технологии предоставляют урологу возможность выполнения HIFU простатэктомии с сохранением нервно-сосудистых пучков. Для достижения этой цели должны проводиться непрерывные, строго и правильно спланированные клинические исследования, позволяющие продемонстрировать терапевтическую эффективность и добиться уменьшения побочных эффектов до профиля текущего "золотого стандарта" для радикальной простатэктомии со щадящим для нервно-сосудистых пучков эффектом. Хотя эти цели были приближены в предоперационных мероприятиях 35, требуются существенные клинические исследования и продолжение совершенствования аппаратуры для их полного достижения у пациентов с раком простаты. Дополнительно, по мере того, как все более точные изображения рака простаты, получаемые с помощью ультразвуковых, ЯМР или молекулярных зондов будут все более доступными, уролог будущего сможет обнаруживать, определять границы и лечить локализованный рак простаты с помощью такой аппарату за один амбулаторный сеанс.